14 Ottobre 2021
Disfunzione erettile: come diagnosticarla e trattarla
autore Dott. Paolo Facondo
Articolo tratto dal capitolo sulla disfunzione erettile della sezione “Endowiki-Androwiki” gestita da AME (Associazione Medici Endocrinologici) e SIAMS (Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità), recentemente aggiornato a cura di Dott. Andrea Delbarba e Dott. Paolo Facondo.
DEFINIZIONE, CLASSIFICAZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
Per disfunzione erettile (DE) si intende la persistente o ricorrente incapacità a raggiungere e/o mantenere un’adeguata erezione utile per portare a termine un rapporto sessuale soddisfacente [1]. Dal punto di vista eziologico, la DE viene tradizionalmente classificata come secondaria a cause organiche, psicologiche, relazionali o dalla loro co-presenza [2]. Tale classificazione, benché utile sul piano didattico, non trova riscontro nella pratica clinica in quanto la DE va considerata come un disturbo multidimensionale – multifattoriale (di tipo psico-neuro-endocrino-vascolare), secondaria ad una generale o graduale perturbazione di tutte le componenti della risposta erettile, con effetti negativi su qualità di vita, relazioni interpersonali e umore [3,4].
La prevalenza della DE a livello mondiale varia dal 14% al 48%, con tassi maggiori negli Stati Uniti e nel Sud Est Asiatico [5,6]. L’incidenza invece varia da 4 a 66 casi/1.000/anno ed è strettamente legata alle malattie cardiovascolari (CV) e ai suoi principali fattori di rischio quali il fumo, il diabete, l’ipertensione e l’obesità [6]. Rivolgendo invece lo sguardo alla popolazione italiana, i principali dati epidemiologici disponibili riportano una prevalenza complessiva di DE del 12.8%, in costante aumento, ma con un’ampia differenza in base all’ età anagrafica (2% a 18-30 anni e 48% dopo i 70 anni) [7,8]. Considerando l’intera popolazione italiana, possiamo pertanto stimare una prevalenza di circa 3 milioni di casi [7].
Questi dati vanno ben considerati, dato l’impatto clinico e relazionale di tale disturbo e, ancora più importante, dato che è ormai ben noto in letteratura che esiste una stretta relazione tra l’insorgenza di DE e la successiva comparsa di malattie CV [6]. Nello specifico è stato osservato che, in media, la DE compare circa 3 anni prima di un evento CV e che la presenza di DE aumenti del 25% il rischio di sviluppare un evento CV [9,10]. L’ipotesi fisiopatologica alla base di questa evidente associazione (“ipotesi del calibro delle arterie”) ritiene che l’esposizione a fattori di rischio cardiovascolari comuni (ipertensione, obesità, fumo, ecc..) comporti un progressivo e sistemico restringimento vascolare su base arteriosclerotica, che nelle arterie peniene risulta anticipato rispetto ai vasi coronarici o sovra-aortici, in quanto di calibro inferiore [9].
La presenza di DE e, in particolare, di un danno vascolare all’eco color doppler penieno, può dunque essere considerato un importante marcatore predittivo di eventi CV, in particolare in uomini giovani adulti [11-13].
CAUSE DI DISFUNZIONE ERETTILE
Le componenti implicate nella DE sono 3 (organica, relazionale e intra-psichica) e sono riassunte nella tabella sottostante [2,4, 14, 15].
TABELLA 1. FATTORI DI RISCHIO PER DE
Componente organica | Fattori modificabili | – Fumo – Abuso di alcool – Obesità – Sindrome metabolica – Sedentarietà – Farmaci (antipertensivi, antidepressivi, antipsicotici, antiandrogeni e droghe d’abuso) |
Fattori non modificabili | – Malattia CV – Diabete mellito (in particolare di tipo 2) – Patologia neurologica (sclerosi multipla, lesioni midollari, neuropatie) – Traumi – Interventi pelvici (prostatectomia, radioterapia pelvica) – Insufficienza renale-epatica – Ipogonadismo – Condizioni urologiche (quali sintomi delle basse vie urinarie [LUTS] e ipertrofia prostatica benigna) [IPB] – Cause anatomiche (alterazioni anatomiche peniene) | |
Componente relazionale | La sessualità deve essere infatti considerata come elemento diadico, inteso come uno scambio reciproco di feed-back positivi e negativi, che possono incidere in modo sostanziale sul benessere individuale e di coppia | |
Componente intra-psichica | Elevati livelli di stress, educazione, aspettative, credenze e valori, interazione, ansia, disturbi mentali |
DIAGNOSI DI DISFUZIONE ERETTILE
Il primo approccio al paziente con disfunzione erettile (DE) prevede:
1. anamnesi generale e andrologica-sessuologica
TABELLA 2
Aspetto da indagare | Approfondire | |
Anamnesi generale | Abitudini di vita | Fumo, alcol, droghe, stile di vita |
Patologie concomitanti e terapie | Vascolari, metaboliche, ormonali, neurologiche, psichiatriche, farmaci, interventi pelvici | |
Anamnesi andrologica | Storia di criptorchidismo, sviluppo puberale, traumi o patologie testicolari, sintomi da ipogonadismo | |
Anamnesi sessuologica | Fattori relazionali-affettivi | Situazioni stressanti sociali-lavorative-famigliari, conflittualità di coppia, stabilità della relazione, “ansia da prestazione” |
Partner | Come il paziente vive la relazione col partner e come il partner vive la disfunzione sessuale del paziente; informazioni sul partner (età, patologie, farmaci, disfunzioni sessuali) | |
Precedenti disfunzioni sessuali | Eventuale concomitante disfunzione eiaculatoria (es. eiaculazione precoce o riduzione dell’eiaculato) o sintomatologia da discomfort pelvico; timing di presentazione del disturbo, durata e modalità d’esordio, gravità; indagare se DE anche alla masturbazione o se disturbo episodico/situazionale/partner correlato |
Un’anamnesi positiva per problematiche testicolari (es. storia di criptorchidismo, pubertà ritardata, traumi testicolari) e/o la presenza di sintomi da ipogonadismo (es. riduzione della libido, del volume dell’eiaculato e una minore crescita della barba) possono orientare per una DE su base ormonale [15]. La presenta di fattori di rischio cardiovascolari (es. abitudine al fumo, ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia e sindrome metabolica) orientano più per una forma vascolare di disfunzione erettile [14, 15]. Informazioni relative al lavoro e al partner, come la presenza di problemi nella coppia o situazioni stressanti lavorative-sociali permettono di supporre l’esistenza di una componente intra-psichica / relazionale nella genesi del disturbo [15]. Altro aspetto importante da indagare è la modalità di presentazione del disturbo: la DE a prevalente componente organica tende ad avere un inizio graduale, a peggiorare progressivamente nel tempo e generalmente si manifesta come una difficoltà a mantenere l’erezione, mentre un esordio improvviso di DE è più comune nel disturbo erettivo con prevalente componente psicogena [15]. Anche la presenza di DE associata a normali erezioni mattutine e durante la masturbazione e/o l’esistenza del disturbo con una/o sola/o delle/dei partner sono fattori indicativi che il disturbo è situazionale e pertanto su base psicogena [15].
La raccolta anamnestica può essere agevolata dall’utilizzo di questionari, quale l’International Index of Erectile Function (IIEF-5), e/o interviste strutturate quale la SIEDY (Structured Interview on Erectile Dysfunction). Lo IIEF-5 è il questionario più frequentemente usato per la valutazione della sessualità maschile e consente di escludere la presenza di DE o di gradarne l’entità [16,17]. L’intervista SIEDY può invece aiutare il clinico a comprendere quale è la componente prevalente (organica, relazionale, intrapsichica) nella DE del paziente [18].
2. esame obiettivo generale e dei genitali
L’esame obiettivo generale serve a individuare la presenza di fattori di rischio CV e/o metabolici e ad escludere un quadro di conclamato ipogonadismo. L’esame obiettivo dei genitali esterni ed interni consente invece di apprezzare elementi che possono associarsi a DE, quali fimosi, placche peniene o ipotrofia testicolare [19]. A completamento, la valutazione del riflesso bulbo-cavernoso (evocabile con la compressione manuale del pene, che determina la contrazione riflessa del perineo e/o dell’ano), seppur con diverse limitazioni, può fornire informazioni sulla funzionalità neurologica pelvica [19].
3. esami ematochimici-ormonali di primo livello
Nell’approccio diagnostico alla DE, è indicato il dosaggio di glicemia, assetto lipidico e profilo ormonale gonadico (LH, FSH e Testosterone totale) [2,19]. Il riscontro isolato di bassi valori di testosterone richiede necessariamente di essere riconfermato da un secondo prelievo, in particolar modo se in presenza di normali gonadotropine [19]. Nei soggetti > 50 anni con DE, può essere utile anche il dosaggio del PSA come valutazione prostatica [19].
Tali accertamenti di primo livello (anamnesi, esame obiettivo, esami ormonali) consentono, nella maggior parte dei casi, l’inquadramento diagnostico della DE.
Talvolta possono però essere utili ulteriori accertamenti specialistici di secondo livello, che vengono generalmente richiesti nei seguenti casi: a) in pazienti con DE a causa misconosciuta, in cui si vuole approfondire l’eziologia; b) in uomini giovani-adulti con DE presente da tempo; c) in pazienti con storia di trauma pelvico; d) in pazienti con anomalie testicolari e/o peniene evidenziate all’esame obiettivo genitale; e) in uomini in cui la DE non risponde alla terapia medica [14].
I principali accertamenti di secondo livello sono:
– Valutazione psicologica. Nel paziente con DE a sospetta componente psicogena-relazionale è utile una valutazione psicologica-sessuologica a finalità inizialmente diagnostica [14].
– Ecocolordoppler penieno. L’ecocolordoppler penieno è un esame ecografico, che può essere eseguito in modalità statica (con il pene in flaccidità, senza iniezione di farmaco) [20] o in modalità dinamica (con farmaco iniezione al fine di indurre l’erezione) [21]. La valutazione dei flussi penieni eseguita in condizioni di flaccidità (ecocolordoppler penieno statico) può essere utile per la valutazione del paziente con DE a sospetta componente vascolare, ma la validità clinica di tale esame è tuttora oggetto di discussione [21].
Invece, l’ecodoppler penieno dinamico è una metodica proposta al fine di meglio quantificare la presenza di una possibile componente vascolare come causa/concausa della DE [21,22]. Tale esame consente una valutazione approfondita dell’anatomia e della funzionalità della vascolarizzazione peniena, nonostante presenti delle importanti criticità quali l’assenza di protocolli standardizzati per la stimolazione farmacologica erettiva, il fatto di essere operatore-dipendente, la relativa invasività ed un accordo non univoco nell’interpretazione degli indici di flusso [21]. Tale metodica prevede una campionatura delle arterie cavernose peniene in condizioni basali e dopo iniezione di PGE1 (Alprostadil 10 µg, dosaggio da ridurre nei pazienti giovani o con lesione midollare), al fine di valutare la risposta vascolare peniena in particolare a 15-20 minuti dall’iniezione [21]. L’ecocolordoppler penieno dinamico può essere un valido supporto per indagare la componete vascolare e soprattutto per stratificare il rischio CV del paziente con DE [21,22].
TERAPIA DELLA DE
Lo schema sottostante riassume il management terapeutico del paziente con DE [2,23]:
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA DE
La categoria degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5i) rappresenta la terapia farmacologica di prima linea della DE, con un’efficacia che raggiunge l’80% dei soggetti trattati [23]. Tuttavia, la loro prescrizione deve necessariamente essere preceduta da un corretto iter diagnostico, finalizzato a porre una diagnosi eziologica. Infatti, la DE non deve essere considerata come un semplice sintomo “risolvibile con una compressa”, ma va intesa come disturbo che può sottendere a diverse problematiche e soprattutto che può essere correlato ad aumentato rischio CV. A tale scopo, occorre ricordare che la terapia per la DE deve essere subordinata ad un adeguato screening e controllo dei fattori di rischio CV. Infatti, in accordo con il 3rd Princenton Consensus Panel, i pazienti con DE su base vascolare vengono classificati in base al rischio CV in 3 categorie: basso, intermedio o indeterminato e alto (tabella sottostante) [2]. Nei pazienti a basso rischio la prescrizione di PDE5i può essere effettuata senza ulteriori accertamenti, mentre nei pazienti a rischio intermedio o alto è necessaria una valutazione cardiologica preliminare alla prescrizione di tali farmaci [2].
TABELLA 3. GESTIONE DEL PAZIENTE CARDIOPATICO CON DE IN BASE AL 3RDPRINCETON CONSENSUS PANEL
Rischio CV | Categorie | Raccomandazioni |
Basso | Asintomatico, < 3 fattori di rischio per CAD Ipertensione controllata Angina lieve stabile Rivascolarizzazione coronarica con esito positivo IMA pregresso (> 6-8 settimane) non complicato Valvulopatia lieve HF NYHA classe I-II | È possibile l’immediata ripresa dell’attività sessuale, con controlli ogni 6-12 mesi |
Intermedio o indeterminato | ≥ 3 fattori di rischio per CAD Angina moderata stabile Recente IMA (2< settimane< 6) HF NYHA Classe III Malattia aterosclerotica senza sequele cardiache (stroke, vasculopatia periferica) | La ripresa dell’attività sessuale va posticipata dopo l’esecuzione di test cardiologici di II livello (test da sforzo) per riclassificare il paziente in basso o alto rischio |
Alto | Angina instabile o refrattaria Ipertensione non controllata HF NYHA Classe IV Recente IMA (< 2 settimane) Cardiomiopatie Aritmie ad alto rischio Valvulopatia moderata o severa | È necessario stabilizzare la patologia cardiaca prima della ripresa dell’attività sessuale |
CAD: patologie cardiovascolari. IMA: infarto miocardico acuto. HF: scompenso cardiaco. NYHA: New York Heart Association |
Terapia orale con inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5i)
I PDE5i agiscono con un meccanismo prevalentemente periferico, inibendo la PDE5, che è la principale fosfodiesterasi presente a livello penieno coinvolta nella degradazione del guanosin-monofosfato ciclico (cGMP). L’azione dei PDE5i provoca a livello penieno un aumento del cGMP, con conseguente rilassamento della muscolatura liscia peniena che favorisce l’erezione [23]. Nella tabella sottostante sono riportate le caratteristiche farmacologiche dei 4 farmaci della classe PDE5i attualmente approvati in Europa [2, 23].
TABELLA 4. INIBITORI PDE5
Sildenafil | Tadalafil | Vardenafil | Avanafil | |
Dosaggi (mg) | 25, 50, 75, 100 | 5, 10, 20 | 5, 10, 20 | 50, 100, 200 |
Inizio azione | 20-30’ | 20-30’ | 20-30’ | < 20-30’ |
Emivita | 3-5 ore | 17.5 ore | 4 ore | 6-17 ore |
Effetto del pasto sull’assorbimento | Sì, specie se ricco in lipidi | Non influenzato | Solo se ad alto contenuto lipidico | Si, specie se ricco in lipidi |
Modalità di utilizzo | On demand | On demand o utilizzo quotidiano | On demand | On demand |
Controindicazioni assolute | – concomitante utilizzo di nitrati – retinite pigmentosa | – concomitante utilizzo di nitrati – retinite pigmentosa | – concomitante utilizzo di nitrati – retinite pigmentosa | – concomitante utilizzo di nitrati – retinite pigmentosa |
Interazioni farmacologiche (utile ridurre dosaggio PDE5i) | farmaci anti-retrovirali, anti-fungini (fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo) e antibiotici (rifampicina e azitromicina) | farmaci anti-retrovirali, anti-fungini (fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo) e antibiotici (rifampicina e azitromicina) | farmaci anti-retrovirali, anti-fungini (fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo) e antibiotici (rifampicina e azitromicina) | farmaci anti-retrovirali, anti-fungini (fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo) e antibiotici (rifampicina e azitromicina) |
Precauzioni di utilizzo | – da utilizzare con cautela e al dosaggio minimo in pazienti in terapia con α-bloccanti (specialmente doxazosina) – non è richiesto aggiustamento del dosaggio in pazienti > 65 anni | – da utilizzare con cautela e al dosaggio minimo in pazienti in terapia con α-bloccanti (specialmente doxazosina) – non è richiesto aggiustamento del dosaggio in pazienti > 65 anni | – da utilizzare con cautela e al dosaggio minimo in pazienti in terapia con α-bloccanti (specialmente doxazosina) – da utilizzare con cautela in pazienti > 65 anni – a causa dell’effetto sull’intervallo QT, è sconsigliato nei pazienti che assumono anti-aritmici di classe I A (chinidina o procainamide) o di classe III (sotalolo o amiodarone) o in pazienti con sindrome del QT prolungato | – da utilizzare con cautela e al dosaggio minimo in pazienti in terapia con α-bloccanti (specialmente doxazosina) – non è richiesto aggiustamento del dosaggio in pazienti > 65 anni |
Aggiustamento della dose per insufficienza renale | Richiede riduzione della dose per pazienti con insufficienza renale grave (velocità di filtrazione glomerulare < 30 mL/min) | Richiede un aggiustamento della dose anche per forme lievi di insufficienza renale; dose massima 10 mg | Richiede riduzione della dose per pazienti con insufficienza renale grave (velocità di filtrazione glomerulare < 30 mL/min) | È controindicato nei soggetti con insufficienza renale grave (velocità di filtrazione glomerulare < 30 mL/min); non richiede un aggiustamento della dose per pazienti con insufficienza renale lieve o moderata |
Aggiustamento della dose per insufficienza epaticarichiede riduzione della dose anche per forme lievi di insufficienza epatica (Child A-B) | Richiede riduzione della dose anche per forme lievi di insufficienza epatica (Child A-B) | Dose massima 10 mg | Richiede riduzione della dose anche per forme lievi di insufficienza epatica (Child A-B) | È controindicato nei soggetti con insufficienza epatica grave (Child C); non richiede un aggiustamento della dose per pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata |
Effetti collaterali | Frequenti disturbi visivi; eff. collat. generali (cefalea, vampate di calore, congestione nasale, tachicardia, meno frequenti dolori lombari) | Frequente lombalgia; eff. collat. generali (cefalea, vampate di calore, congestione nasale, tachicardia, rari disturbi visivi) | Eff. collat. generali (cefalea, vampate di calore, dolori lombari, disturbi visivi, congestione nasale, tachicardia) | Rari eff. collat. generali |
Tra questi 4 farmaci, non vi è significativa differenza in termini di efficacia e sicurezza terapeutica [23]. Tutti i PDE5i sono rapidamente assorbiti dopo somministrazione orale e sono attivi (previo stimolo sessuale) dopo circa 20-30 minuti dall’assunzione (avanafil sembra essere il PDE5i ad inizio d’azione più rapida, entro 15-20 minuti). Tutti i PDE5i sono approvati come terapia on-demand della DE, mentre tadalafil è approvato anche per l’uso quotidiano, al dosaggio di 2.5 o 5 mg/die [23]. L’assunzione on-demand di PDE5i si associa ad un’efficacia nel circa 60-80% dei pazienti, mentre presenta percentuali di efficacia minore in pazienti diabetici o prostatectomizzati [23]. La dose iniziale da suggerire deve riflettere la gravità della DE, le comorbilità e le esigenze del paziente. E’ opportuno suggerire almeno 6-8 tentativi (per un periodo di circa almeno 3 mesi, dopo il quale il paziente può essere ritenuto non responsivo) prima di modificare dosaggio o tipo di farmaco (altro PDE5i o, successivamente, farmaco di seconda linea).
Tutti i PDE5i potenziano gli effetti ipotensivi dei nitrati (presentandone il medesimo meccanismo d’azione), e pertanto risulta controindicato il concomitante utilizzo di queste due classi di famaci [23]. Inoltre, in virtù della possibile interazione tra nitrati e PDE5i, i farmaci a breve azione (in particolare sildenafil, vardenafil e avanafil) sono da preferire nel paziente cardiopatico [23].
Tutti i PDE5i sono inoltre controindicati in soggetti con retinite pigmentosa, per la possibile interazione con la PDE tipo 6, principale fosfodiesterasi retinica coinvolta nella malattia. Tutti i PDE5i sono anche da utilizzare con cautela e dovrebbero essere iniziati al dosaggio minimo raccomandato (50 mg per avanafil, 25 mg per sildenafil, 5 mg per tadalafil e vardenafil) nei pazienti in terapia antiipertensiva con α-bloccanti (specialmente doxazosina), per ridurre il rischio ipotensivo (a causa di effetti vasodilatatori additivi) [23].
Inoltre, diversi farmaci possono interferire con il metabolismo di tutti i PDE5i (aumentandone la concentrazione ematica), in particolare i farmaci inibitori del citocromo CYP3A4 (enzima implicato nel metabolismo epatico dei PDE5i), come farmaci anti-retrovirali, anti-fungini (fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo) e antibiotici (rifampicina e azitromicina) [23]. Per cui, è consigliato utilizzare i PDE5 ad un basso dosaggio in pazienti che assumono tali farmaci [23].
In aggiunta a tali controindicazioni assolute e avvertenze valide per tutti i PDE5i, ciascuno di questi 4 farmaci è sconsigliato in pazienti selezionati che assumono specifici farmaci (si veda la tabella soprastante). Inoltre, ciascun PDE5i ha le sue specifiche controindicazioni ed eventuale necessità di aggiustamento del dosaggio in base alla presenza e alla severità di insufficienza renale ed epatica (si veda la tabella soprastante).
Gli effetti collaterali dei PDE5i dipendono dalla possibile interazione con altre isoforme di fosfodiesterasi ed includono cefalea, vampate di calore, dolori lombari, disturbi visivi, congestione nasale e tachicardia, mentre eventi gravi sono estremamente rari [23]. I disturbi visivi sono molto più frequenti con sildenafil, meno con vardenafil e virtualmente assenti con tadalafil e avanafil. Tadalafil si associata più frequentemente (rispetto agli altri PDE5i) alla presenza di dolore lombare. Avanafil rappresenta la molecola con maggiore selettività per PDE5, per cui potrebbe essere associata a minori effetti collaterali [23].
Associazione PDE5i e testosterone
Il testosterone stimola l’attività e l’espressione della PDE5 a livello penieno [24]. Ne consegue un possibile sinergismo derivante dalla terapia combinata di testosterone e PDE5i [2]. Tuttavia, è opportuno sottolineare come l’efficacia della terapia con testosterone nel paziente con DE sia strettamente legata alla presenza di ipogonadismo [24]. L’introduzione dei PDE5i è quindi da considerare in seconda linea in pazienti ipogonadici con DE, quando non vi è una sufficiente risposta clinica alla terapia con testosterone.
Alprostadil in formulazione topica/intrauretrale o per via intracavernosa
L’adenosin-monofosfato ciclico (cAMP) è implicato nel rilasciamento delle cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi penieni favorendo l’erezione. Farmaci in grado di incrementare i livelli di cAMP possono dunque essere utili nel trattamento della DE, in particolare nelle forme associate a disfunzione neuronale e/o endoteliale, tali da compromettere la produzione di monossido d’azoto (NO) e di cGMP [23]. L’alprostadil (prostaglandina E1, PGE1) è l’unico farmaco della categoria dei farmaci che agiscono su cAMP autorizzato in Italia. Alprostadil può essere somministrato come formulazione topica o in iniezioni intracavernose [23]. Tale terapia (in particolare la forma iniettiva) costituisce in genere la terapia di seconda linea nei pazienti non responsivi a PDE5i (es. diabetici o prostatectomizzati) oppure è utilizzata come terapia di prima linea nei pazienti con controindicazione o intolleranza a PDE5i o, più raramente, come terapia di combinazione in aggiunta a PDE5i [2].
Alprostadil è disponibile ed approvato in formulazione topica (crema, Alprostadil 300 μg) o intrauretrale (pellet medicato, 500-1000 μg) nella terapia della DE [23]. In tali formulazioni, questa terapia si è dimostrata più efficace rispetto al placebo nel trattamento della DE, ma meno efficace rispetto ai PDE5i e ad Alprostadil in iniezioni intracavernose [25]. Per tale motivo, tale terapia non è suggerita in prima linea come terapia della DE ed è considerata come possibile terapia di seconda linea, seppur di minor efficacia rispetto ad Alprostadil intracavernoso [2]. L’effetto è raggiunto in circa 10-12 minuti e dura meno di un’ora, con risposta soddisfacente in circa il 73-83% dei casi [23]. Alprostadil topico non presenta controindicazioni specifiche ed interferenze farmacologiche ed è associato ad effetti avversi solamente locali (priapismo, eritema, fibrosi, dolore penieno) [23].
Tuttavia, in genere, per maggior efficacia, Alprostadil non è utilizzato in formulazione topica, ma in iniezione intracavernosa. L’iniezione intracavernosa di Alprostadil, in dosi comprese fra 5 e 20 µg, induce erezioni valide nell’80% circa dei soggetti trattati, in 5-10 minuti dalla somministrazione (indipendentemente dallo stimolo sessuale) [23]. Tale terapia rappresenta, in genere, la terapia farmacologica di seconda linea, nei pazienti con DE non responsivi a PDE5i [23]. Gli effetti collaterali del farmaco si verificano principalmente a livello locale e sono rappresentati da dolore penieno (in genere modesto) ed ematomi. Più rari sono condizioni quali erezioni prolungate (priapismo) e complicazioni fibrotiche [23]. Molto rari gli effetti sistemici quali ipotensione, aritmie, sudorazione [23]. L’utilizzo di anticoagulanti aumenta il rischio di sanguinamenti locali, anche se non controindica in termini assoluti l’utilizzo di alprostadil [23]. Analogamente, cautela nell’utilizzo di alprostadil deve essere posta in pazienti che presentano condizioni di predisposizione al priapismo, quali malattie ematologiche non controllate (anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia) o malformazioni anatomiche peniene.
TERAPIA CHIRURGICA DELLA DE
La terapia chirurgica per la DE può trovare indicazione come cura di terza linea nei pazienti non responsivi ai trattamenti di prima e seconda linea (terapia orale, iniettiva, onde d’urto a bassa intensità) [23] e generalmente è rivolta ai pazienti con DE da danno vascolare o neurologico severo (es. cause anatomiche, iatrogene o traumatiche) [2]. In rari casi selezionati possono essere utilizzare tecniche di rivascolarizzazione arteriosa (p.es. in pazienti giovani con DE arteriosa traumatica o da documentata stenosi isolata dell’arteria pudenda interna e senza fattori aggiuntivi di rischio CV), mentre in genere l’approccio chirurgico standard si basa sull’impianto di protesi peniene [26].
Le protesi peniene si suddividono sostanzialmente in due tipi: protesi malleabili semi-rigide (costituite da due cilindri che vengono impiantati nei corpi cavernosi e conferiscono al pene uno stato di rigidità parziale e permanente)o protesi idrauliche (prevedono la presenza, oltre ai due cilindri penieni, di un serbatoio che funge da sistema di gonfiaggio, posto nello spazio preperitoneale in sede sovra-pubica, e che viene attivato dal paziente stesso quando desidera ottenere l’erezione).
La scelta del tipodi protesi deve tenere conto di vari fattori, quali il costo, la manualità del paziente e il tipo di intervento necessario per l’impianto (anche in base all’expertise dell’equipe chirurgica a cui si fa riferimento). Le protesi malleabili sono le meno costose e sono di facile gestione ma hanno lo svantaggio della non perfetta detumescenza (si mantiene uno stato di parziale erezione permanente) e della mancata sensazione soggettiva dell’erezione [26]. Invece, le protesi idrauliche (in particolare quelle a tre componenti) richiedono una manualità di gestione e sono più costose, ma rappresentano l’opzione che simula maggiormente un’erezione fisiologica [26]. Attualmente, le protesi idrauliche a tre componenti rappresentano la scelta terapeutica più utilizzata in oltre il 95% dei casi, con soddisfazione dei pazienti in circa il 90% dei casi [26].
L’impianto protesico è potenzialmente sconsigliato in tutte quelle condizioni di aumentato rischio infettivo e le principali complicanze dell’impianto protesico sono rappresentate, oltre che dalle infezioni, dalle erosioni della protesi e dalle dislocazioni dei componenti (con conseguente necessità di reintervento) [26].
TERAPIA DELLA DE TRAMITE MODIFICHE DELLO STILE DI VITA
L’approccio educativo-comportamentale è di primaria e fondamentale importanza nel paziente con DE [23]. In particolare, il paziente con DE a prevalente o concomitante genesi vascolare può migliorare la propria funzione erettile, attraverso comportamenti attivi e responsabilizzanti. Le principali e auspicabili modifiche dello stile di vita sono la riduzione dell’eccessivo peso corporeo, l’astensione dal fumo di sigaretta, la regolare attività fisica, una corretta alimentazione e l’adeguato controllo dei fattori di rischio cardio-metabolici laddove presenti, quali l’ipertensione, il diabete, la dislipidemia e la sindrome metabolica [2]. In aggiunta, è stato osservato che l’attività fisica, in particolare aerobica, svolge un ruolo importante nel trattamento della DE sia organica (per effetto protettivo CV) che psicogena (per effetto anti-stress) [27]).
PSICOTERAPIA SESSUALE
Il paziente con DE a prevalente o concomitante componente relazionale o intrapsichica può invece trovare sostegno dal trattamento psico-sessuologico [28]. La psicoterapia sessualeprevede un approccio breve (15-20 sedute), volto a ridefinire e migliorare la sessualità della coppia disfunzionale, ovvero in cui è presente almeno un partner con disfunzione sessuale [28]. Questo approccio psicoterapeutico prevede la prescrizione in fasi progressive di specifiche mansioni sessuali da far svolgere alla coppia, al fine di riportarla gradualmente ad una sessualità soddisfacente [29].
TERAPIA CON ONDE D’URTO A BASSA INTENSITÀ
Nell’ultimo decennio la terapia con onde d’urto a bassa intensità (LI-SWT) ha progressivamente raccolto una serie di evidenze scientifiche a sostegno dell’efficacia per il trattamento della DE a genesi vascolare [2]. L’utilizzo di onde d’urto può infatti stimolare il rilascio di sostanze vasoattive (quali VEGF e ossido nitrico), che possono migliorare la funzione endoteliale peniena [30]. Tuttavia, ad oggi il protocollo di trattamento con LI-SWT non è stato ancora standardizzato e le evidenze di efficacia non sono ancora conclusive [31]. Un recente studio suggerisce però che questo trattamento può migliorare la funzione erettile e i parametri emodinamici in uomini con DE vascolare di grado lieve e senza arteriopatia cavernosa peniena, che potrebbero dunque essere i pazienti in cui tale terapia potrebbe essere effettivamente indicata [32].
TERAPIA MECCANICA (VACUUM DEVICE)
Questo approccio può essere indicato come alternativa terapeutica di seconda linea nel paziente con DE che non abbia beneficiato di altre terapie di prima e seconda linea. Si tratta di dispositivi meccanici che sfruttano “l’effetto vuoto” creato da una pompa aspirante. Tali dispositivi possono essere utilizzati dal paziente per indurre un’erezione. Sono costituiti da un apparecchio cilindrico di silicone, al cui interno il paziente inserisce il pene in condizioni di flaccidità. Una pompa aspirante (manuale o elettrica) viene collegata all’apparecchio cilindrico per aspirarne l’aria, creando al suo interno una pressione negativa di 100-150 mmHg. Entro due-tre minuti, la pressione negativa generata nel dispositivo determina un richiamo di sangue nel pene, consentendo l’erezione.
Tale approccio terapeutico è tuttavia limitato dalla bassa soddisfazione riportata dai pazienti e dagli effetti avversi (dolore penieno, bruciore, aneiaculazione, ematomi), con alti tassi di abbandono [33]. Questi dispositivi sono inoltre sconsigliati in pazienti con disordini coagulativi o in terapia anticoagulante [33].
RIABILITAZIONE FUNZIONALE DEL PAVIMENTO PELVICO
La disfunzione del pavimento pelvico si può associare a disfunzione erettile e pertanto, in tale contesto, gli esercizi di rieducazione funzionale del pavimento pelvico (quali gli esercizi di Kegel) potrebbero rappresentare un utile supporto terapeutico [34]. La rieducazione funzionale del pavimento pelvico potrebbe essere utile in particolare nei pazienti con DE neurogena insorta a seguito di prostatectomia o radioterapia pelvica [34]. Tuttavia, vi sono poche evidenze dell’utilità della rieducazione funzionale pelvica nel paziente con DE, per cui tale trattamento non è menzionato nelle correnti linee guida [2].
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