1 Luglio 2020
Ecocolordopper penieno dinamico: quando, come e perché
autore Dott. Paolo Facondo
In questo ottimo excursus il nostro collaboratore Dott. Paolo Facondo ci illustra nel dettaglio le principali indicazioni all’esecuzione dell’ecodoppler penieno dinamico, esame fondamentale nella diagnostica del paziente affetto da disfunzione erettile.
L’eco-color doppler penieno dinamico (o definito anche ecodoppler penieno con farmaco induzione) è una metodica strumentale ecografica (operatore-dipendente), a cui si può ricorrere come indagine di approfondimento nell’iter diagnostico della disfunzione erettile (DE). Questa indagine può essere proposta al paziente al fine di meglio determinare la presenza di una possibile componente vascolare alla base del disturbo erettile [1,2]. E’ un esame fondamentale anche per escludere la presenza di insufficienza venosa peniena (disfunzione nei meccanismi veno occlusivi penieni, fondamentali per l’erezione). L’eco-color doppler (ECD) penieno dinamico è quindi un esame indispensabile sia per confermare la natura della disfunzione erettile (DE) (vascolare? psicogena?) che per stratificare il rischio cardiovascolare del paziente affetto da DE su base vascolare in quanto, in quest’ultimo caso, rappresenta un importante fattore predittivo indipendente di futuri eventi cardiovascolari [3,4].
Come si svolge questo esame?
L’ECD Penieno Dinamico (con farmaco induzione) non richiede particolari preparazioni all’esame, ma è indispensabile spiegare attentamente la procedura e tranquillizzare il paziente che spesso è preoccupato per questo esame che crede doloroso e invasivo. Il paziente viene posto in decubito supino (con il pene appoggiato sull’addome) e si effettua una prima valutazione ecografica del pene in fase di detumescenza (flaccidità). Si procede poi ad una rivalutazione ecografica del pene in fase di erezione, che viene indotta tramite l’iniezione intracavernosa di prostaglandine E1 (Alprostadil). In sostanza, l’erezione viene indotta mediante una piccola puntura (effettuata alla base del pene) con Alprostadil 10 microgrammi (dosaggio ridotto a 5 microgrammi nei soggetti giovani e a 2,5 microgrammi nei pazienti con danno midollare, per ridurre il rischio di priapismo) [5]. Dopo circa 20’ dall’iniezione (tempo necessario per indurre l’erezione) si procede a rivalutazione ecografica.
Cosa permette di valutare questo esame?
La valutazione ecografica del pene permette di rilevare l’integrità delle strutture anatomiche e delle arterie cavernose (rami delle arterie peniene). Il riscontro di alterazioni anatomiche (in particolare di lesioni aterosclerotiche o di un elevato spessore intimo-mediale) e di alterazioni di flusso sanguigno lungo il decorso delle arterie cavernose indica la presenza di lesioni vascolari. [1, 3, 6, 7].
In dettaglio, lo studio ecografico del pene deve essere eseguito con sonde lineari ad alta frequenza da 7,5-13 MHz e prevede scansioni longitudinali e trasversali dalla radice del pene fino al glande. Tali scansioni permettono di valutare dimensione, forma ed ecostruttura dei corpi cavernosi penieni e inoltre consentono lo studio morfologico delle arterie cavernose (il cui decorso si studia agevolmente in fase erettiva). Con la metodica doppler si valuta il decorso, il calibro e la pervietà delle arterie cavernose (ed eventualmente anche dei loro rami, le arteriole elicine), evidenziando la presenza e la sede di eventuali occlusioni [8]. L’aumento di calibro delle arterie cavernose passando dalla condizione di flaccidità all’erezione (dopo farmaco induzione il calibro aumenta da 0,4-0,7 a 0,9-1,3 mm) può essere un segnale di buona condizione vascolare. Un decorso arterioso ondulato (senza la normale rettilineizzazione) dopo farmaco induzione può invece indicare un danno vasculogenico. La valutazione doppler è inoltre indispensabile per quantificare la velocità di flusso arterioso e di deflusso venoso a livello delle arterie cavernose. Quindi, nel corso dell’esame devono essere campionate le arterie cavernose (identificandole ad un angolo compreso tra 30° e 60°) e rilevati i seguenti parametri [5]:
- Velocità di picco sistolico (PSV): è il parametro essenziale per definire il normale afflusso arterioso. Un valore di PSV ≤ 25 cm/sec (dopo iniezione di Alprostadil) si associa a lesioni vascolari arteriose e indica un insufficiente afflusso arterioso ai corpi cavernosi penieni, mentre un valore > 25-35 cm/sec è utilizzato usualmente come soglia di normalità.
- Velocità telediastolica (VTD): dopo l’iniezione di Alprostadil, aumenta per poi progressivamente ridursi fino a < 5 cm/sec (considerato un buon indice di efficienza del sistema veno-occlusivo) e poi negativizzarsi (in funzione dell’aumento progressivo delle resistenze periferiche per fenomeni di veno-occlusione). Un valore di VTD > 5 cm/s è suggestiva per disfunzione veno occlusiva;
- Indice di resistenza (RI): viene calcolato con la formula PSV-VTD/PSV. Un valore > 0,8 viene considerato normale;
- Accelerazione (Acc): derivata dalla formula (PSV- VTD) /AccT. E’ considerato il miglior indice predittivo di danno arterioso penieno.
I sopracitati (PSV e VTD) non sono però così “sensibili” da permettere di analizzare un danno preclinico (precoce) da disfunzione endoteliale (danno all’endotelio vascolare, precoce segno di vasculopatia). A tale proposito, oggi, per valutare questo aspetto, i continui avanzamenti tecnologici ci consentono, all’ECD Penieno Dinamico, anche la valutazione di parametri “più sofisticati”, in particolare la misurazione dello spessore medio-intimale a livello dell’arteria cavernosa (cav-m-IMT). Un alterato spessore medio-intimale dell’arteria cavernosa (diffuso ispessimento > 0,2-0,3 mm della tonaca intima e media del vaso) è un importante parametro di disfunzione endoteliale peniena ed è oggi considerato il parametro più preciso nel predire la presenza di placche aterosclerotiche a livello delle arterie cavernose, ed è inoltre ritenuto importante e precoce predittore di eventi cardiovascolari futuri (ictus, infarto) [9].
Inoltre, oggi, per meglio definire il possibile danno endoteliale dell’arteria cavernosa, non viene più semplicemente considerato il PSV (Velocità di picco sistolico) in base ai sopracitati valori cut off fissi di normalità (> 25-35 cm/sec) o alterazione (≤ 25 cm/sec), ma si fa maggiore affidamento a cut off di normalità più stringenti (così da individuare il precoce danno endoteliale se il PSV è inferiore a tali valori) ed “aggiustati” per età del paziente.
Oltre alla valutazione della DE per causa vascolare, l’ECD penieno Dinamico può avere altre indicazioni?
Questo esame può essere svolto anche per valutare eventuali anomalie dei corpi cavernosi penieni (fibrosi, placche, deformazioni), in particolare la presenza di eventuali alterazioni morfo-funzionali del pene (congenite, traumatiche, malattia di La Peyronie) [10]. Nella malattia di La Peyronie (Induratio Penis Plastica) questo esame consente di valutare il grado di alterata curvatura peniena in erezione e le alterazioni ecografiche correlate (ispessimento della tunica albuginea, placche e fibrosi dei corpi cavernosi) [11].
L’ECD Penieno Dinamico può avere effetti avversi?
L’esame non è doloroso e non è associato ad alto rischio di formazione di ematomi. Va ponderato il rischio di priapismo (erezione prolungata e dolorosa). Nel caso di erezione completa e persistente, dopo che il paziente ha terminato l’esame, per ridurre il rischio di priapismo, è opportuno suggerire al paziente di mettere in atto misure preventive come l’attività muscolare degli arti inferiori (camminata, flessioni sulle gambe, fare le scale) o semplicemente l’applicazione di ghiaccio. Nel caso non vi fosse remissione dell’erezione oltre le 3 ore (dall’esecuzione dell’esame), il paziente va avvertito di recarsi ad un pronto soccorso (al fine di procedere ad aspirazione intracavernosa o a iniezione di fenilefrina, fino a risoluzione dell’erezione).
Vi sono controindicazioni all’esecuzione di questo esame?
L’ECD Penieno Dinamico è sconsigliato ai pazienti affetti da condizioni associate ad aumentato rischio di priapismo, quali patologie con aumento della componente cellulare ematica (malattie linfo e mieloproliferative non controllate), anemia falciforme e pazienti in trattamento con anticoagulanti orali.
In conclusione, l’eco color doppler penieno dinamico, permettendo la valutazione delle condizioni del tessuto erettile, dell’integrità strutturale delle arterie in esso contenute e della qualità del flusso ematico cavernoso, consente un approccio diagnostico strumentale semplice e poco invasivo. E’ un esame di approfondimento che può essere richiesto dall’Andrologo (dopo che il paziente ha eseguito visita andrologica, esami ematici e dosaggi ormonali) principalmente per meglio inquadrare il disturbo erettivo del paziente. E’ dunque importante, in particolare, ricorrere all’ECD Penieno Dinamico per confermare (o escludere) la DE per causa vascolare e, soprattutto, per valutare (sia nel paziente giovane adulto sia nell’anziano) il rischio di eventi cardiovascolari futuri.
BIBLIOGRAFIA / APPROFONDIMENTI
[1] Tratto da SIAMS (Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità). Iter diagnostico della Disfunzione Erettile.
[2] European Association of Urology 2020. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health.
[3] Corona G, Monami M, Boddi V, al. Male sexuality and cardiovascular risk. A cohort study in patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2010, 7: 1918-27.
[4] Rastrelli G, Corona G, Monami M, et al. Poor response to alprostadil ICI test is associated with arteriogenic erectile dysfunction and higher risk of major adverse cardiovascular events. J Sex Med 2011, 8: 3433-45.
[5] Sikka SC, Hellstrom WJ, Brock G, Morales AM. Standardization of vascular assessment of erectile dysfunction: standard operating procedures for duplex ultrasound. J Sex Med 2013, 10: 120-9.
[6] Rastrelli G, Corona G, Mannucci E, Maggi M. Vascular and Chronological Age in Men with Erectile Dysfunction: A Longitudinal Study.J Sex Med. 2016;13(2):200-8.
[7] Caretta N, Palego P, Schipilliti M, Ferlin A, Di Mambro A, Foresta C. Cavernous artery intima-media thickness: a new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction. J Sex Med 2009; 6: 1117-1126.
[8] Aversa A, Sarteschi LM. The role of penile color-duplex ultrasound for the evaluation of erectile dysfunction. J Sex Med 2007; 4:1437-47.
[9] Tratto da SIAMS (Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità). ECO COLOR DOPPLER PENIENO CON FARMACOINFUSIONE: VALUTAZIONE MORFOLOGICA DELLE ARTERIE CAVERNOSE E VARIANTI ANATOMICHE.
[10] Hatzimouratidis K, Giuliano F, Moncada I, Muneer A, Salonia A, Verze P. Male Sexual Dysfunction. European Association of Urology Guidelines 2017.
[11] Bertolotto M, Pavlica P, Serafini G, Quaia E, Zappetti R. Painful penile induration: imaging findings and management. Radiographics. 2009; 29:477-93.