approfondimenti

Il nostro prezioso collaboratore Dott. Paolo Facondo ci propone una sapiente sintesi di centrata, in questa occasione, all’approccio psicoterapeutico alla disfunzione erettile psicogena.
Il presente articolo non intende in alcun modo sostituirsi all’imprescindibile counseling psicosessuologico svolto dallo psicoterapeuta, indispensabile nel paziente con disfunzione sessuale a componente psicogena-relazionale, ma vuole semplicemente porre l’attenzione sull’importanza di un approccio integrato tra il medico Endocrinologo-Andrologo e lo psicoterapeuta Sessuologo nel management delle disfunzioni sessuali maschili.


La Sex Therapy è una forma di psicoterapia che può avere un ruolo importante nel trattamento di alcune forme di disfunzioni sessuali maschili, quali la disfunzione erettile, le disfunzioni eiaculatorie (eiaculazione precoce e ritardata) ed il desiderio sessuale ipoattivo [1].
Le disfunzioni sessuali maschili sono molto frequenti nella popolazione generale (la prevalenza non è definibile con precisione, ma è di notevole rilevanza clinica) ed hanno alla base una componente organica (patologia o disfunzione organica sottostante) e/o una componente psicogena (causa relazionale o stress correlata), più o meno esclusive o prevalenti l’una sull’altra [1,2]. Laddove presenti, la componente organica va trattata con terapia medica, mentre la componente psicogena può beneficiare dello strumento psicoterapeutico della Sex Therapy [2].

È necessario, tuttavia, sottolineare che non sempre è possibile distinguere con precisione quale sia la componente preminente (organica o psicogena) responsabile del disturbo sessuale maschile e che, nella maggior parte dei casi, le due componenti possano concorrere. Di conseguenza, nella gestione clinica e nel trattamento delle disfunzioni sessuali maschili, è molto importante la collaborazione tra due figure dedicate: il medico Endocrinologo-Andrologo (per l’approccio diagnostico e la terapia medica del disturbo sessuale a prevalente componente organica) e lo Psicoterapeuta-Sessuologo (per trattare la componente psicogena-relazione del disturbo tramite la Sex Therapy).

Cosa è la Sex Therapy per le disfunzioni sessuali maschili? Sebbene il disturbo sessuale maschile sia attribuibile al paziente uomo, dobbiamo necessariamente considerare tale disfunzione come “disturbo di sessualità della coppia”. Infatti, la disfunzione sessuale di un partner può avere importanti ricadute nell’aspetto relazione e nella vita di coppia [3]. Dunque, è fondamentale che nel programma di Sex Therapy non sia coinvolto solo l’uomo con disfunzione sessuale, ma la coppia. Il “vero paziente” della Sex Therapy è infatti la coppia, che è definita “coppia disfunzionale” laddove sia presente una disfunzione sessuale in un partner (o in entrambi).

La Sex Therapy si prefigge i seguenti obiettivi: a) individuare e caratterizzare il/i sintomo/i provocato/i dalla disfunzione sessuale e le conseguenze psicologiche-relazionali che esso provoca nella coppia; b) favorire l’espansione delle sensazioni e delle aspettative sessuali nella sessualità della coppia; c) assegnare delle “mansioni” alla coppia (sottoforma di indicazioni-direttive che vengono progressivamente assegnate da parte dello psicoterapeuta alla coppia); d) recuperare nella sessualità di coppia “il principio del piacere”, che è spesso perduto nella coppia disfunzionale [2,3].

La finalità dello psicoterapeuta-sessuologo è prendersi carico del successo (o dell’insuccesso) della sessualità della coppia, deresponsabilizzando “la coppia-paziente” e alleviandone la componente psicogena correlata al disturbo sessuale.

Quali sono i principi su cui fonda la Sex Therapy? La terapia sessuologica trae le sue origini dal celeberrimo trattato di Masters e Johnson “Human sexual response” [4], che si approccia alle disfunzioni sessuali secondo un’ottica comportamentale (oggi superata). Sulla base di tale principio, la terapia sessuologica era intesa come percorso di cambiamento (per il singolo e la coppia), caratterizzato dalla prescrizione di esercizi o “compiti sessuali” o “mansioni” (termine volto a richiamare il ruolo direttivo, mansionale appunto, del sessuologo nel prescrivere mansioni che la coppia deve seguire, al fine di modificare il comportamento della coppia disfunzionale). Sulla base di questi principi, e frutto delle successive evoluzioni delle conoscenze in merito alla sessualità (tra cui, in particolare, l’approccio individualizzato proposto da Kaplan, che antepone alla prescrizione di mansioni, una accurata fase diagnostica ai disturbi della sessualità di coppia [5]), si è giunti oggi allo sviluppo della moderna psicosessuologia medica, che imposta la Sex Therapy (secondo i principi teorizzati da Fenelli e Lorenzini [1]) come “terapia mansionale integrata”, ovvero come terapia sessuologica che non si limita a prescrivere mansioni, ma che è intesa come approccio integrato volto alla risoluzione delle disfunzioni sessuali della coppia, integrando e adattando le mansioni da svolgere alle necessità e al vissuto della coppia [1].

Come si svolge la Sex Therapy (intesa oggi come “terapia mansionale integrata”) in una coppia in cui è presente una disfunzione sessuale maschile? L’approccio della “terapia mansionale integrata” (TMI) non si limita alla risoluzione del sintomo sessuale, ma mira a ridefinire la sessualità della coppia in una configurazione non disfunzionale e stabile nel tempo [1][2].

La TMI è una terapia breve: la sua durata oscilla tra i 4 e i 12 mesi, con sedute settimanali (incontri della coppia con lo psicoterapeuta). Affinché la TMI sia efficace, è indispensabile che lo psicoterapeuta stabilisca una relazione terapeutica di fiducia con la coppia, ponendosi in maniera accogliente e non giudicante. La TMI si articola in due sezioni: la fase diagnostica e le fasi della terapia in cui è proposto alla coppia il percorso di mansioni da svolgere (percorso mansionale) [2].

LA FASE DIAGNOSTICA

Questa fase è fondamentale e va eseguita antecedentemente alla prescrizione di mansioni, in quanto il percorso mansionale va personalizzato in base alle problematiche emerse in fase diagnostica.
Nella fase diagnostica, al fine di indagare la/le componenti che più impattano sulla disfunzione sessuale della coppia, devono essere indagate le seguenti componenti della sessualità:
1) componenti comportamentali: l’attenta analisi delle sequenze comportamentali dell’atto sessuale garantisce allo psicoterapeuta e alla coppia una migliore comprensione dell’atto sessuale della coppia. Per ottenere ciò, è necessario stimolare la coppia all’elaborazione di una descrizione chiara e dettagliata dell’atto sessuale. Questa analisi serve allo psicoterapeuta per ricostruire con precisione la vita sessuale della coppia.
2) componenti cognitive ed emotive: lo psicoterapeuta deve indagare (all’interno della coppia) quali sono le emozioni e i sintomi evocati dalla disfunzione sessuale, l’immagine che il paziente ha di sé e del partner ed il significato che ciascun partner dà alla disfunzione sessuale.
3) componenti relazionali: è di fondamentale importanza individuare gli scambi comunicativi e lo stile relazionale della coppia, perché spesso è in questi aspetti (conflitti di coppia, tipo di rapporto relazionale, mancata comunicazione di coppia) che si può innescare una disfunzione sessuale.

Al termine della fase diagnostica, lo psicoterapeuta è in grado di fornire alla coppia una ridefinizione del problema, utile a strutturare la miglior strategia terapeutica possibile per la coppia. Infatti, dopo aver esaminato tutte le componenti che possono essere alla base della disfunzione sessuale (a concomitante o prevalente componente psicogena), lo psicoterapeuta può meglio capire se alla base del disturbo sessuale vi sono disagi psichici o conflitti di coppia. Lo psicoterapeuta può ora indirizzare la coppia ad un cambiamento, “guidando in modo direttivo” la coppia (attraverso la successiva prescrizione del percorso mansionale) e permettendo ad entrambi i partner di riversare sullo psicoterapeuta stesso (che “si carica” della risoluzione del problema) le componenti psicogene della disfunzione sessuale e le ansie relative all’insuccesso sessuale.

LE FASI DELLA TERAPIA

La TMI prevede la progressiva prescrizione di “mansioni sessuali”. Per mansioni si intende una serie di prescrizioni/esercizi di comportamento sessuale, che vengono progressivamente assegnati alla coppia durante le sedute terapeutiche e sulla quale poi, nelle sedute successive, si discutono gli esiti e le sensazioni generate [2].

La terapia prevede 4 fasi in successione(per poter procedere alla fase successiva, la coppia deve essere riuscita a compiere la mansione della fase precedente), che sono precedute da due prescrizioni preliminari (mansione 0 e veto sui rapporti sessuali):

► Mansione 0 (organizzazione della serata): si chiede ai membri della coppia di organizzare ciascuno una serata per l’altro partner, della durata di almeno 3 ore. In questi due appuntamenti viene proibita la presenza di altri individui al di fuori della coppia e la discussione di alcune tematiche potenziali fonti di dissidi (rapporto con le famiglie d’origine e con i figli, gestione delle risorse). Inoltre, dopo la serata non è possibile avere rapporti sessuali. Questa proibizione ha lo scopo di permettere alla coppia di “viversi serenamente” la serata (senza lo spettro dell’ennesimo mancato soddisfacimento sessuale) ed inoltre di impedire di utilizzare il sesso come “mezzo per fuggire” da un’impasse comunicativa-relazionale [2].

► Veto sui rapporti sessuali: questa prescrizione viene fornita all’inizio della terapia e viene mantenuta lungo le prime fasi in cui la capacità di far fronte alla disfunzione sessuale è ancora assente o debole.

► Mansioni della prima fase: nella prima fase le mansioni sono finalizzate alla conoscenza di sé. L’intento è far sperimentare a ciascun partner, attraverso esplorazioni visive/tattili e stimolazione dei genitali, le proprie sensazioni corporee, per migliorare la conoscenza del proprio corpo e delle emozioni che ne scaturiscono.

Le mansioni della prima fase sono:

a) autosservazione: è un percorso volto ad amplificare la consapevolezza della propria corporeità e delle emozioni che scaturiscono dalla conoscenza del proprio corpo. Entrambi i partner, separatamente, devono osservare il proprio corpo allo specchio dapprima solo visivamente, poi attraverso l’esplorazione tattile. Deve essere attentamente valutata ogni area corporea, lasciando come ultima da indagare la zona genitale.

b) esercizio di Kegel: è costituito da una serie di contrazioni e decontrazioni della muscolatura pubo-coccigea (coinvolta nel coito e nell’orgasmo), volte ad aumentarne la tonicità ed il controllo volontario. L’esercizio va ripetuto per almeno 3-4 minuti al giorno.

c) scoperta del punto di inevitabilità orgasmica (o masturbazione): consiste nella pratica della masturbazione (senza la presenza della partner) con l’intento di riconoscere le modificazioni sensoriali che ne scaturiscono. Avendo una valenza puramente conoscitiva-esplorativa, il paziente deve interrompere o ridurre la stimolazione non appena avverte intense sensazioni preorgasmiche.

► Mansioni della seconda fase: in questa fase le mansioni sono finalizzate alla conoscenza dell’altro e di sé tramite l’altro. Dopo che nella prima fase entrambi i partner hanno raggiunto un’adeguata consapevolezza del proprio corpo e delle proprie sensazioni, in questa fase il terapeuta invita entrambi i partner ad attività esplorative non erotiche. Il fine è migliorare la conoscenza del corpo del partner e meglio comprendere le sensazioni che emergono dal comportamento esplorativo del partner sul proprio corpo.

Le mansioni della seconda fase sono:

a) focalizzazione sensoriale 1 e 2: per focalizzazione sensoriale si intende lo scambio di carezze tra i partner (a corpo nudo), volto ad una maggiore conoscenza del corpo del partner e delle proprie sensazioni evocate durante il contatto (non sessuale). L’obiettivo è conoscere il corpo del partner ed aumentare la consapevolezza del proprio corpo. Nella focalizzazione sensoriale 1 il contatto riguarda tutte le parti corporee ad eccezione dei genitali e della zona mammaria, mentre nella focalizzazione sensoriale 2 è consentita anche l’area genitale e mammaria (senza finalità erotica). Lo scambio di carezze deve riguardare entrambi i partner (prima uno e poi l’altro, da svolgersi almeno 2 volte a settimana) e non deve essere seguito da un rapporto sessuale.

b) tecnica dello stop-start: è finalizzata all’apprendimento della capacità di controllare i tempi di eiaculazione. Si richiede al paziente di iniziare con la stimolazione del pene fermandosi prima di aver raggiunto il punto di inevitabilità orgasmica, evitando poi qualsiasi tipo di stimolazione fino a quando la sensazione di dover eiaculare non svanisca (una volta raggiunto questo stato, la stimolazione può ricominciare). Questo esercizio va ripetuto per 10-15 minuti e si richiede al paziente di concentrarsi sulle sensazioni generate fino alla sensazione eiaculatoria. Inizialmente tale mansione deve essere svolta dal paziente stesso (masturbazione), successivamente sarà il/la partner a procedere a masturbazione del partner, rispettando le stesse modalità. Non appena il paziente percepisce di starsi avvicinando al “punto di non ritorno”, la masturbazione va interrotta (e ripresa solamente a stimolo eiaculatorio svanito). Grazie a tale apprendimento (arresto della stimolazione e percezione delle sensazioni generate), nel tempo è possibile acquisire un maggiore controllo eiaculatorio.

c) tecnica della compressione (squeeze-pausa): questa tecnica in genere si svolge insieme alla tecnica stop-start con l’obiettivo di aiutare il partner ad evitare il punto di inevitabilità orgasmica. Prevede che il partner, nell’atto di stimolare manualmente il pene del partner, applichi una leggera pressione (usando le prime due dita della mano) sotto il glande, quando l’uomo avverte la sensazione di dovere eiaculare. Questa pressione tende ad inibire l’eiaculazione e va eseguita per 3-4 volte prima di consentire l’eiaculazione.

d) comunicazione 1: si esorta la coppia ad esprimere al partner un desiderio non sessuale, osservando successivamente l’interazione di coppia. Nello specifico, entrambi i partner devono ogni giorno esprimere un proprio desiderio riguardante aspetti della quotidianità (es. alimentazione, lavoro, casa).

► Mansioni della terza fase: nella terza fase le mansioni sono finalizzate alla conoscenza del piacere. In questa fase si ha la possibilità di sperimentare il proprio piacere sessuale, in quanto il terapeuta incita i partner ad assumere una condotta “egoistica” mettendo in atto comportamenti volti esclusivamente al soddisfacimento del proprio piacere sessuale e non. Le mansioni di questa fase, infatti, si concentrano sulla ricerca del piacere orgasmico e sullo sviluppo di un sano egoismo sessuale, con l’obiettivo di ampliare le sensazioni fisiche e psichiche legate alla propria sessualità.

Le mansioni della terza fase sono:

a) focalizzazione sensoriale 3: prevede l’obiettivo di raggiungere l’orgasmo senza il coito, guidando il/la partner nella stimolazione dei propri genitali e concentrandosi sul proprio piacere.

b) la mansione della ricerca del piacere: è utilizzata per recuperare il piacere sessuale, che non sempre infatti “viene da sé”, ma spesso è soppresso o inibito. Con questa mansione si invita il soggetto a riprendere il proprio spazio nella sessualità.

c) la mansione dell’addestramento immaginativo: si invita ciascun partner a ricavarsi un momento nella giornata in cui immaginare sempre più dettagliate fantasie sessuali (meglio se a occhi chiusi, sdraiati su un letto, in momenti della giornata in cui non si è distratti o indaffarati).

d) la mansione della simulazione dell’orgasmo: durante un rapporto sessuale il paziente si impegna a simulare l’orgasmo per lui ideale, con il fine di mostrare apertamente il proprio piacere.

e) comunicazione 2: consiste nell’invitare la coppia a scambiarsi desideri di natura sessuale. In questa mansione si richiede alla coppia di comunicarsi le sensazioni generate durante il rapporto sessuale, in modo da favorire la complicità di coppia.

► Mansioni della quarta fase: nell’ultima fase le mansioni sono finalizzate alla conoscenza del piacere di coppia e dell’intimità. In quest’ultima tappa, i partner vengono invitati ad abbandonare l’egoismo della fase precedente, focalizzandosi ora su una dimensione di reciprocità finalizzata al piacere sessuale di coppia.

Le mansioni della quarta fase sono:

a) focalizzazione sensoriale 4: viene chiesto alla coppia di svolgere un’attività masturbatoria reciproca finalizzata al raggiungimento del piacere orgasmico.

b) la mansione del coito inesigente: consiste nel condurre la coppia verso una penetrazione sessuale con lo scopo di percepire le sensazioni del contenere e dell’essere contenuti, proibendo il raggiungimento dell’orgasmo e limitando al minimo i movimenti durante la penetrazione (la coppia potrà quindi raggiungere l’orgasmo ma solo tramite masturbazione reciproca).

c) comunicazione 3: si invita la coppia a manifestare le emozioni provate durante l’attività sessuale e a esplicitarne i desideri.

CONCLUSIONI

La Sex Therapy può dunque risultare una terapia importante per la sessualità della coppia disfunzionale (cioè la coppia con almeno un partner con disfunzione sessuale). Questa forma di psicoterapia si basa sulla prescrizione di mansioni, la cui organizzazione in 4 fasi è strutturata sulla base della coppia e per ogni disturbo sessuale (in Tabella lo schema per le principali disfunzioni sessuali maschili). Nel caso delle disfunzioni sessuali maschili, per fornire un counseling ed una terapia appropriata e completa al paziente e alla coppia, risulta dunque importante la collaborazione tra il medico Endocrinologo-Andrologo e lo Psicoterapeuta-Sessuologo.

TABELLA. FASI DELLA TMI NELLE PRINCIPALI DISFUNZIONI SESSUALI MASCHILI

		DISFUNZIONE ERETTILE (DE)	EIACULAZIONE PRECOCE (EP)	EIACULAZIONE RITARDATA (ER)	DESIDERIO SESSUALE IPOATTIVO
I FASE	autosservazione	deve durare almeno 30 min	deve durare almeno 30 min	deve durare almeno 30 min	–
	esercizio di Kegel	utile ad ampliare sensazioni stimolatorie del pene	utile	utile	da integrare con sensazioni stimolatorie
	inevitabilità orgasmica (masturbazione)	raggiunta l’erezione, la masturbazione va interrotta e ripresa a erezione terminata	molto utile	comprendere quali dinamiche ostacolano l’orgasmo	–
II FASE	focalizzazione sensoriale 1 e 2	sì	sì	sì	scoprire i desideri con la guida del partner
	tecnica stop-start	–	molto utile	–	–
	tecnica squeeze-pausa	–	utile	–	–
	comunicazione 1	sì	comunicazione dei propri stati d’animo	sì	sì
III FASE	focalizzazione sensoriale 3	sì	sì	soffermarsi sulle carezze in parti del corpo che aumentano l’eccitazione	soffermarsi sulle carezze in parti del corpo che aumentano l’eccitazione
	ricerca del piacere	per sperimentare nuove modalità di raggiungimento del piacere	sì	stimolare l’anticipazione dell’orgasmo	utilizzo di materiale erotico per stimolare il desiderio
	addestramento immaginativo	–	–	da incentivare	da incentivare
	simulazione orgasmo	–	–	sì	sì
	comunicazione 2	sì	sì	sì	sì
IV FASE	focalizzazione sensoriale 4	sì	sì	sì	sì
	coito inesigente	raggiunta l’erezione, il/la partner (sopra l’uomo) guida il pene durante la penetrazione	il/la partner deve posizionarsi sopra il paziente e guidarlo durante il coito	–	–
	comunicazione 3	sì	sì	sì	sì

BIBLIOGRAFIA

[1] Fenelli, Lorenzini. Clinica delle disfunzioni sessuali. 2012

[2] Jannini et al. Sessuologia Medica. Trattato di psicosessuologia, medicina della sessualità e salute della coppia. II edizione. 2017

[3] Simonelli et al. Diagnosi e trattamento delle disfunzioni sessuali. 1997

[4] Masters, Johnson. L’atto sessuale nell’uomo e nella donna. 1967

[5] Kaplan. Nuove terapie sessuali. 1967