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4 Maggio 2020

Come interpretare l’esame del liquido seminale

autore Dott. Andrea Delbarba

L’esame del liquido seminale è il test cardine nell’iter diagnostico dell’infertilità maschile [1]. Il referto di questo esame fornisce molte informazioni sulla qualità del liquido seminale, in particolare indica se i parametri seminali del paziente sono o meno “nella norma”. I laboratori che eseguono correttamente questo esame devono attenersi alle indicazioni fornite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel manuale WHO del 2010 [2]. È fondamentale precisare che in tale manuale non vengono definiti i valori di normalità dei parametri del liquido seminale, ma ne viene data indicazione sui valori di riferimento.

COME SONO STATI DEFINITI DAL MANUALE WHO QUESTI VALORI DI RIFERIMENTO?

Sono stati considerati i valori del liquido seminale di circa 1900 uomini fertili (= ottenuta una gravidanza dopo ≤ 12 mesi di regolari rapporti non protetti), di diversa età ed etnia [3]. Tutti questi valori sono poi stati distribuiti in ordine crescente e suddivisi in percentili secondo una distribuzione gaussiana. Sono pertanto stati considerati “fuori dai valori di riferimento” (come limite inferiore di norma) i valori al di sotto del 5° percentile. Il 5° percentile è il valore (di un determinato parametro) al quale solamente il 5% della popolazione considerata ha (per quel parametro) valori inferiori. Ad esempio, considerando la motilità spermatica di questi ~ 1900 uomini, il 5° percentile è 40: questo significa che solo il 5% di questi uomini fertili ha valori inferiori a 40 come motilità spermatica. Per guidare l’interpretazione dell’esame del liquido seminale, è stato dunque deciso di considerare il 5° percentile come indicatore (per parametri seminali con valori inferiori a questo cut-off di riferimento) di bassa probabilità di potenzialità riproduttiva. La Tabella 1 riporta, per i principali parametri del liquido seminale, il 5° (in grassetto), il 25°, il 50°, il 75° ed il 95° percentile (p) dei valori di questi ~ 1900 uomini.

TABELLA 1. VALORI DEL LIQUIDO SEMINALE
5° p25° p50° p75° p95° p
Volume seminale (ml)1,52,73,74,86,8
Concentrazione spermatica (milioni di spermatozoi/ml)154173116213
Numero totale di spermatozoi (milioni)39142255422802
Motilità spermatica totale (%)4053616978
Motilità progressiva (%)3247556272
Forme normali (%)491524,544
Vitalità (%)5872798491
COSA TROVA QUINDI IL PAZIENTE NEL REFERTO DELL’ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE?

I parametri seminali del paziente, nel referto dell’esame, sono definiti “nei limiti di riferimento” se sono superiori ai valori riportati del 5° percentile (in grassetto nella tabella 1), mentre sono “fuori dai cut-off di riferimento” se inferiori a questi valori. In particolare, vengono definite:

  • oligozoospermia: concentrazione spermatica ≤ 15 mil/ml (definisce un’alterazione nel numero degli spermatozoi);
  • astenozoospermia: motilità spermatica totale ≤ 40% (esprime un ridotto movimento degli spermatozoi);
  • teratozoospermia: forme normali spermatiche < 4 % (comporta un’alterazione nella morfologia degli spermatozoi).
QUALI SONO DUNQUE LE RICADUTE CLINICHE DI QUESTO ESAME?

L’esame del liquido seminale si svolge sempre, nell’iter diagnostico dell’infertilità di coppia, per definire l’impatto del fattore maschile nella difficoltà al concepimento [1] [4]. È però errato e superficiale semplicemente distinguere in modo categorico tra “parametri seminali nei limiti di riferimento” e “alterazione dei parametri seminali rispetto ai cut-off prestabiliti”, prendendo come riferimento i valori soglia indicati (5° percentile). È stato infatti evidenziato che i valori del 5° percentile non indicano un cut-off per identificare i valori di normalità, ma rappresentano esclusivamente un’indicazione per definire che solo il 5% della popolazione studiata (composta da un ampio numero di pazienti fertili) aveva parametri seminali inferiori a tali “valori soglia”. Dunque, è compito del medico specialista in infertilità maschile (Endocrinologo-Andrologo) interpretare l’esame del liquido seminale in modo completo, senza semplicemente limitarsi a valutare se i valori sono o meno “nei limiti di riferimento”.

QUALI SONO DUNQUE LE RICADUTE CLINICHE DI QUESTO ESAME?

Innanzitutto, è importante sottolineare che sarebbe opportuno non limitarsi a definire la condizione spermatica maschile dopo un singolo esame seminale risultato alterato; nei pazienti in cui riscontriamo alterazioni nei parametri seminali, è infatti consigliabile eseguire tale esame almeno 2 volte (meglio se a distanza di 3 mesi l’uno dall’altro), per evitare indicazioni insufficienti dovute alla fisiologica variabilità dei parametri seminali [4]. È anche importante evidenziare che l’inquadramento del paziente con ridotta fertilità maschile non può limitarsi solamente all’esame del liquido seminale, ma deve prevedere anche il dosaggio plasmatico degli ormoni degli assi gonadici (LH, FSH, Testosterone) e l’ecografia testicolare [4] [5]. Inoltre, ancora più importante da considerare, va rimarcato che è errato indirizzare ad approfondimento andrologico solamente i pazienti infertili con alterazioni nei valori dei parametri seminali (rispetto ai cut-off di riferimento indicati), ma che anzi meritano tale approfondimento anche gli uomini con problemi di infertilità di coppia e con parametri seminali risultati “nei limiti di riferimento”. In particolare, nei casi di infertilità di coppia (=mancato concepimento dopo almeno 12 mesi di regolari rapporti non protetti), è importante indirizzare ad approfondimento andrologico anche gli uomini con parametri seminali “moderatamente al di sopra dei limiti di riferimento”, soprattutto se in presenza di fattori di rischio per infertilità maschile (fumo, obesità, varicocele, ipotrofia testicolare).

Dunque, proprio alla luce delle considerazioni esposte sull’interpretazione dell’esame del liquido seminale, i valori di riferimento dei parametri seminali non devono essere intesi come perentorio indice di normalità del liquido seminale, ma devono essere interpretati nel contesto clinico della coppia. Sono diversi infatti, purtroppo, i casi di infertilità di coppia nonostante la presenza di parametri seminali nei limiti di riferimento. Sottostanti a queste situazioni, ci possono comunque essere condizioni di ridotta fertilità maschile che necessitano quindi di approfondimento andrologico, che non deve pertanto venire meno anche in diversi casi di infertilità di coppia con parametri seminali maschili “al di sopra dei limiti di riferimento”.

BIBLIOGRAFIA

[1] Foresta C et al. Infertilità maschile. Fisiopatologia, clinica, diagnostica e terapia. Coop. Libr Editrice.

[2] World Health Organization. Laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. New York: Cambridge University Press, 2010

[3] Cooper TG et al. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update. 2010; 16:231-245.

[4] Tratto da SIAMS (Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità). Infertilità- Diagnostica nell’uomo

[5] Tratto da SIAMS (Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità). Infertilità- Diagnostica nella coppia.